GINOCCHIO Dolore al ginocchio

Dolore al ginocchio

Il dolore al ginocchio, tecnicamente la ”gonalgia”, può essere causato da molteplici fattori, che vanno studiati sia dal punto di vista anamnestico (cioè chiedendo al paziente diverse informazioni) sia clinicamente.

Per focalizzare l’attenzione sulle tante patologie che possono dare gonalgia sono di fondamentale importanza l’età del paziente, la tempistica della sintomatologia (dolore acuto, cronico, acuto in un quadro di dolore cronico, se c’è stato trauma o no) e la definizione dellecaratteristiche del dolore (sede, intensità, episodico o continuo).

In termini generali, il dolore al ginocchio è dovuto ad una alterazione della normale biomeccanica delle due articolazioni (femoro-tibiale e femoro-rotulea) che compongono ilginocchio; tale alterazione provoca un segnale nocicettivo (dolorifico) che origina dall’osso sub condrale o dallo stiramento della capsula articolare e della sinovia che la ricopre. Può anche essere dovuto, in acuto, dalla lesione delle componenti legamentose.

Diagnosi del dolore al ginocchio

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La diagnosi è basata sull’anamnesi, sull’esame obiettivo e sugliesami strumentali. Vediamoli nel dettaglio.

Anamnesi

In primo luogo va considerata l’età del paziente, distinguendo pazienti anziani (>60 anni), adulti (40-60 anni), giovani (20-40 anni) e bambini-adolescenti (<20 anni): come detto ciò restringe di molto il cerchio delle possibili patologie.

In secondo luogo si prende in considerazione la localizzazione del dolore (mediale, laterale, anteriore, posteriore) e le modalità di insorgenza (acuto, lento e progressivo, con o senza relazione ad un evento traumatico, esacerbate da quali attività, episodiche o continue); vanno anche valutate le eventuali instabilità riferite ed analizzate.

Esame obiettivo

Il quadro anamnestico propone già una ipotesi diagnostica alla quale riferirsi nella valutazione clinica che deve sempre essere eseguita in modo completo:

analisi della deambulazione (libera, zoppia) analisi del morfotipo (varo, valgo) termotatto del ginocchio (fresco, caldo) ballottamento rotuleo (positivo o negativo) escursione articolare (R.O.M.) punti dolorosi alla digitopressione stabilità legamentose test specifici (Lachman, Jerk, McMurray, Appley) eventuali deficit periferici (sensitivi, motori, vascolari)

Artrocentesi

L’aspirazione dell’eventuale versamento intra-articolare è un utile metodo diagnostico oltre che alleviante il dolore al paziente.

Un liquido siero-ematico o francamente ematico indirizza verso una lesione acuta deimenischi e/o legamenti crociati. La presenza in esso di gocce lipidiche pone il sospetto perfratture articolari magari radiograficamente non visibili.

Un’artrocentesi di liquido sieroso fa supporre una patologia degenerativa artrosica o un’infiammazione su base autoimmune (artrite reumatoide).

Un liquido giallo paglierino filamentoso fa sospettare una artrite settica.

Accertamenti strumentali

Esistono gli accertamenti strumentali standard, da eseguire sempre, e quelli specialistici, da richiedere a seconda del caso.

Accertamenti standard: radiografia (RX) in due proiezioni (antero-posteriore e latero-laterale); radiografie assiali bilaterali di rotule (non in carico) a ginocchia flesse a 30° (proiezione ”Merchant”).

Accertamenti specialistici: radiografie degli arti inferiori sotto carico (con visualizzazione nitida della testa femorale e dell’articolazione tibio-tarsica); risonanza magnetica nucleare(RMN); tomografia computerizzata standard (TC).

Principali cause di dolore al ginocchio

Artrosi femoro-tibiale interna ed esterna in pazienti >65 aa

Accertamenti: Rx arti inferiori in toto in carico.

Terapia conservativa: calo ponderale (quasi sempre necessario), crioterapia, FANS per brevi periodi, scarico assoluto o relativo (due stampelle) nelle fasi dolorose acute, moderata attività fisica isometrica ed in scarico nelle fasi di diminuzione del dolore.

Terapia chirurgica: sostituzione protesica totale se la terapia conservativa è inefficace.

Gonartrosi femoro-tibiale monocompartimentale

Generalmente colpisce chi ha un alterazione del carico, con ginocchio varo o valgo.

Accertamenti: Rx arti inferiori in toto in carico, artroscopia diagnostica.

Terapia conservativa: calo ponderale (quasi sempre necessario), crioterapia, FANS per brevi periodi, infiltrazioni con condroprotettori ad elevata viscosità, scarico assoluto o relativo (due stampelle) nelle fasi dolorose acute, moderata attività fisica nelle fasi di diminuzione del dolore.

Terapia chirurgica varo gonartrosi: osteotomia valgizzante tibiale (in pazienti <60 anni non obesi) oppure protesi monocompartimentale (in pazienti >60 anni, non obesi con legamento crociato anteriore valido).

Terapia chirurgica valgo gonartrosi: osteotomia varizzante femorale laterale (in pazienti <60 anni non obesi, comparto mediale indenne, anche se il legamento crociato è lesionato) oppure protesi monocompartimentale (pazienti >60 anni, non obesi, comparto mediale indenne, legamento crociato anteriore valido).

Lesioni dei menischi (vedi articolo specifico) Accertamenti: RM (o TC se c’è patologia degenerativa osteo-cartilaginea). Terapia conservativa: crioterapia, FANS per 5-6 giorni, immobilizzazione con tutore e scarico assoluto per 15 giorni. Terapia chirurgica (se non c’è risoluzione della sintomatologia): meniscectomia selettiva artroscopica e, quando possibile ed indicato, sutura meniscale.

Lesione del legamento crociato anteriore (LCA) (vedi articolo specifico) Accertamenti: RM (non indicata dopo i 60 anni). Terapia conservativa in acuto: crioterapia, FANS per 5-6 giorni, immobilizzazione con tutore in flessione a 20° e scarico assoluto per 15 giorni. Terapia chirurgica (va sempre ricostruito in pazienti <50 anni, possibilmente entro 1 anno dalla lesione): ricostruzione artroscopica con trapianto autologo o eterologo. In presenza di concomitante ginocchio varo si fa anche una un’osteotomia valgizzante tibiale.

Lesione del legamento crociato posteriore (LCP) (vedi articolo specifico) Accertamenti: RM (non indicata dopo i 60 anni). Terapia conservativa in acuto: crioterapia, FANS per 5-6 giorni, immobilizzazione con tutore in estensione completa e scarico assoluto per 35 giorni. Terapia chirurgica (se la terapia conservativa è stata inefficace, se il paziente lamenta instabilità posteriore): ricostruzione con trapianto autologo o eterologo in artroscopia.

Lesione legamento collaterale mediale (LCM) (vedi articolo specifico) Accertamenti: essenzialmente clinico (a volte si può ricorrere alla RM). Terapia conservativa in acuto (entro 48h dal trauma): ginocchiera gessata in varismo a 20° di flessione per 10 giorni, in scarico assoluto, poi tutore per ulteriori 10 giorni con ginnastica attiva e passiva in scarico, FANS per 4-5 giorni.

Lesione legamento collaterale laterale (vedi articolo specifico) Accertamenti: essenzialmente clinico (a volte si può ricorrere alla RM). Terapia conservativa in acuto come per il LCM .

Lesioni cartilaginee (vedi articolo specifico) Accertamenti: RM (non indicata dopo i 60 anni, comunque poco specifica) o artroscopia diagnostica ed operativa. Terapia conservativa: crioterapia, FANS per 5-6 giorni, immobilizzazione con tutore e scarico assoluto per 15 giorni, infiltrazioni intra-articolari con condroprotettori ad alta viscosità quando non è presente versamento articolare. MAI infiltrazioni intra-articolari con cortisonici. Terapia chirurgica: trapianto osteo-condrale autologo in artroscopia oppure prelievo di cellule cartilaginee sane del paziente, coltivazione di queste in vitro in laboratorio e reimpianto dopo circa 30-40 giorni con un secondo intervento.

Sindrome dolorosa rotulea Accertamenti: TC Terapia: esclusivamente conservativa e valutazione fisiatrica. Instabilità rotulea oggettiva e potenziale

Accertamenti: TC

Terapia conservativa: visita fisiatrica per l’avvio del protocollo riabilitativo di terapia a lungo

termine e dei programmi educativi. Il protocollo prevede una presa in carico per un periodo di 6 mesi, FANS e crioterapia al bisogno. In caso di lussazione acuta si mette un tutore gessato in estensione per 20 giorni, poi 15 giorni in tutore flesso a 20° e movimenti passivi.

Terapia chirurgica: in caso di insuccesso del trattamento conservativo, correzione chirurgica dei possibili fattori primari di instabilità.

Tendinite rotulea (”jumper’s knee”) e tendinite quadricipitale

Accertamenti: essenzialmente clinico, ecografia e RM poco significative.

Terapia conservativa: in acuto, tutore per 10-15 giorni in scarico assoluto, FANS o cortisonici per 5-10 giorni, crioterapia. In fase cronica, diminuzione delle attività funzionali, crioterapia, un ciclo di terapia fisica strumentale a scopo antalgico. In caso di insuccesso invio alla valutazione fisiatrica.

Terapia chirurgica: in caso di resistenza alle terapie conservative (> 6 mesi), scarificazioni tendinee longitudinali.

Tendinite della zampa d’oca

Accertamenti: essenzialmente clinico, ecografia (poco utile).

Terapia conservativa: in acuto, tutore per 10-15 giorno in scarico assoluto, FANS o cortisonici per 5-10 giorni, crioterapia. In fase cronica, diminuzione delle attività funzionali, crioterapia, un ciclo di terapia fisica strumentale a scopo antalgico, FANS e cortisonici.

Osteocondrosi della tuberosità tibiale anteriore (morbo do Osgood-Schlatter)

Accertamenti: essenzialmente clinico e Rx in latero-laterale.

Terapia conservativa: in acuto, tutore per 10-15 giorni in scarico assoluto, FANS per 5-10 giorni, crioterapia. In fase cronica, diminuzione delle attività funzionali, crioterapia.

Terapia chirurgica: in caso di resistenza prolungata alle terapie conservative raramente si ricorre a perforazioni multiple della tuberosità per via percutanea.